問診票

問診票は下記からダウンロード・印刷ができますので、ご来院前にご記入のうえご持参いただければ受付がスムーズです。



乳幼児予防接種を自費診療で受けられる場合には予診票が必要となります。下記からダウンロード・印刷の上ご持参ください。

 

自費料金表

※2022年4月1日より料金表一部改定となります。

産科

診察料

  • 初診料
    3,000
  • 再診料
    1,500
  • 妊婦健診(再診料含む)
    5,500円(税込)
  • 母乳外来・育児相談
    5,500円(税込)
  • 両親学校
    11,000円(税込)

※産科の初診料・再診料は非課税です

婦人科

診察料

  • 初診料(各種検診の問診、説明)
    3,300円(税込)
  • 再診料
    1,650円(税込)
  • セカンドオピニオン(初診料不要)
    14,300円(税込)/30分

    ※以降、30分毎に5,500円加算

ピル/月経調整(別途初・再診料)

  • ラベルフィーユ28
    2,750円(税込)
  • ファボワール28
    2,750円(税込)
  • アフターピル
    8,800円(税込)
  • 月経移動
    1,100円(税込)(薬代1錠につき110円)

避妊リング(子宮内避妊用具)

  • ミレーナ挿入、入れ替え
    66,000円(税込)
  • 抜去のみ
    5,500円(税込)

江東区がん検診(初・再診料不要)

  • 子宮頸がん検診
    600
  • 大腸がん検診(便潜血検査)
    500
  • 胃がんリスク層別化検診(血液検査)
    500

検査

  • 子宮頸がん
    5,500円(税込)
  • 子宮体がん
    6,600円(税込)
  • ブライダルチェック
    27,500円(税込)
  • プレコンセプションチェック
    33,000円(税込)

予防接種(初・再診料不要)

  • 麻疹風疹混合ワクチン
    11,000円(税込)
  • 子宮頸がんワクチン(ガーダシル4価)
    17,600円(税込)
  • 子宮頸がんワクチン(シルガード9)
    1回目 38,500円(税込)
    2回目・3回目 33,000円(税込)
  • インフルエンザワクチン(一般)
    4,400円(税込)
  • インフルエンザワクチン(妊婦用)
    4,730円(税込)

子宮頸がん検診、・風疹検査、HPVワクチンは江東区の助成が受けられます。詳細は江東区のHPをご覧ください。https://www.city.koto.lg.jp/

乳幼児予防接種(有料/任意接種)

  • B型肝炎ワクチン
    5,500円(税込)
  • ロタウイルス ロタリックス内用液
    11,000円(税込)
  • ロタウイルス ロタテック内用液
    7,000円(税込)
  • 水痘ワクチン
    6,500円(税込)
  • おたふくかぜワクチン
    5,500円(税込)

乳幼児予防接種(無料/定期接種)

  • B型肝炎
  • ロタウイルス
  • ヒブ
  • 小児肺炎球菌
  • 4種混合
  • 麻しん風しん混合(MR)
  • みずぼうそう(水痘)

※当院ではBCGは行っておりません

文書等

  • 診断書
    3,300円(税込)
  • 生命保険診断書
    5,500円(税込)
  • 妊婦紹介状
    3,300円(税込)
  • 予定日証明
    2,200円(税込)
  • 母性健康連絡カード
    2,200円(税込)
  • スポーツ許可証
    2,200円(税込)